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sábado, 16 de abril de 2011

Revelan por qué mueren las bacterias con lavandina o lejía



Una investigación realizada por una universidad norteamericana descubrió, por accidente, cómo actúa la lejía. También aportó a un estudio sobre el mecanismo de defensa humano

La lejía, líquido blanqueador o lavandina, ha eliminado los gérmenes desde hace más de 200 años, pero un grupo de científicos de los Estados Unidos acaba de descubrir cómo ese limpiador lograr cumplir con esa difícil tarea.Al parecer, el ácido hipocloroso, que es el ingrediente activo en la lejía, ataca las proteínas presentes en las bacterias, lo que permite su eliminación, reveló el jueves un equipo de investigadores de la University of Michigan en la revista Cell.
El descubrimiento, que explicaría mejor cómo los humanos combaten las infecciones, llegó casi por accidente. 

"Como suele ocurrir en ciencia, no nos habíamos plateado esta pregunta", indicó en un comunicado Ursula Jakob, quien dirigió el estudio."Muchas de las proteínas que ataca el hipoclorito son esenciales para el crecimiento bacteriano, por lo que al desactivar esas proteínas se mataría a las bacterias", dijo en un comunicado Marianne Ilbert, del laboratorio de Jakob.
Los investigadores señalaron que el sistema inmune humano produce ácido hipocloroso en respuesta a la infección, pero que la sustancia no sólo mata a las bacterias invasoras. También elimina las células humanas, lo que explicaría por qué se destruye el tejido cuando se genera inflamación crónica.
"El ácido hipocloroso es una parte importante de la defensa" contra las bacterias, dijo Jakob. "No sólo es algo que usamos para la limpieza del aparador", añadió.
Fuente: Reuters

Descubrieron el gen de la calvicie




Investigadores identificaron la causa de la pérdida de cabellos, que podría llevar al desarrollo de nuevos medicamentos para tratar a la calvicie
El gen es responsable de una rara forma hereditaria de pérdida del cabello conocida como Hypotrichosis simplex, una condición que afecta a una entre 200.000 personas, que ocasiona la calvicie desde la niñez, reportaron investigadores en la publicación Nature Genetics."Hay una muy buena posibilidad de desarrollar una terapia para tratar la pérdida de cabello basada en este hallazgo", dijo el lunes en una entrevista telefónica la directora del estudio, Regina Betz, investigadora del Instituto de Genética Humana (Institute of Human Genetics).
Actualmente, Propecia de Merck and Co y Rogaine de Pfizer Inc son medicamentos que se venden para detener la calvicie, pero ayudan a la gente a mantener su cabello más que a crecer nuevos folículos.
Usando muestras de ADN de 11 miembros de una familia de Arabia Saudita que había heredado la rara condición, los investigadores hallaron que una mutación en el gen P2Y5 impedía que se formaran adecuadamente proteínas llamadas receptoras del crecimiento en las células de los folículos capilares.
Esto significaba que una sustancia necesaria para estimular el crecimiento del cabello no podía adherirse a los receptores defectuosos y esto puede ayudar a explicar la caída del pelo, dijeron los investigadores.
El hallazgo podría conducir a drogas que apunten a estas proteínas para aumentar el crecimiento del cabello, agregaron."Ahora podemos buscar selectivamente sustancias relacionadas que pueden ser usadas en terapias para la pérdida del cabello", dijo Ivon von Kugelgen, investigadora que trabajó en el estudio en el instituto de Farmacología y Toxicología en Bonn, en un comunicado.
"La posibilidad excitante aquí es que tales medicinas podrán beneficiar a los pacientes que sufren de muy diferentes tipos de pérdida del cabello", agregó. 

Sepsis en Venezuela


La Campaña para la supervivencia a la Sepsis en Venezuela

La sepsis severa y el shock séptico representan en la actualidad un grave problema de salud alrededor del mundo, teniendo en cuenta que por un lado la incidencia de la enfermedad ha venido creciendo exponencialmente en los últimos diez años, y por el otro que a pesar de los grandes avances en la medicina moderna la mortalidad de la sepsis sigue siendo inaceptablemente alta. Se ha determinado que esta alta mortalidad  se debe muchas veces a la falla en el diagnóstico temprano y en la terapéutica apropiada y oportuna por parte del equipo de salud en los diferentes centros asistenciales del mundo.
De esta manera es claramente visible la importancia del reconocimiento del problema y tratamiento precoz de esta entidad ya que al igual que los pacientes con síndromes coronarios agudos y la enfermedad cerebrovascular, el establecimiento de medidas terapéuticas en las primeras horas tiene una clara influencia en la evolución del cuadro.
Desde el año 2002 surgió la iniciativa de parte de la Sociedad Americana de Medicina Crítica (SCCM), la Sociedad Europea de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (ESICM), y el Foro Internacional de Sepsis (ISF) de crear e implementar mecanismos y herramientas que lograrán un mejor tratamiento de los pacientes con  sepsis. Desde ese entonces surgió la “Campaña para la Supervivencia a la Sepsis Severa y el Shock Séptico” (SSC). Esta campaña fue diseñada en tres fases: La primera fue la información y divulgación de la idea en diferentes escenarios  alrededor del mundo con el fin de que la comunidad médica conociera la problemática, a continuación en el año 2004 se elaboró y se publicó una guía basada en evidencia para el diagnóstico y tratamiento de la sepsis severa y el shock séptico, lo que constituyó la segunda fase de la campaña. Recientemente, a comienzos del año 2008, se publicó la actualización de estas guías.
La elaboración de las guías clínicas basadas en la evidencia fue desarrollada por un diverso panel de expertos en el área de la sepsis en respuesta a una serie de estudios que contundentemente demostraron que algunos tratamientos para la sepsis lograron una reducción de la mortalidad. Los estudios mas notables incluyeron hallazgos tales como: La reanimación inicial temprana dirigida con metas logró reducir la mortalidad en un 16%, dosis bajas de hidrocortisona prolongaron la sobrevida en los pacientes con shock refractario e insuficiencia adrenal relativa en un 31%, la ventilación mecánica protectiva con volumen corriente bajo redujo la mortalidad en un 8,8%, la proteína C recombinante activada redujo la mortalidad de los pacientes con alto riesgo de mortalidad en un 13%, el uso de antibióticos apropiados redujo la mortalidad en un 14%.
La tercera fase y quizás la mas importante de llevar a cabo es la de implementar y llevar a la práctica diaria toda la información contenida en las guías basadas en evidencia.
Está bien establecido en la literatura médica cómo a pesar de que existen  métodos diagnósticos e intervenciones terapéuticas que tienen un beneficio demostrado según grados de evidencia aceptables no son utilizados en todos los pacientes. Muchas veces inclusive creyendo que sí son aplicadas, y cuando vamos a examinar en detalle vemos que no somos tan eficientes. Es común ver en nuestra práctica que existen una serie de dificultades para aplicar estas intervenciones el 100% de las veces en el tiempo apropiado.
Teniendo en cuenta el problema anteriormente descrito donde hay una brecha entre lo que está establecido como beneficioso para el paciente y lo que realmente se hace, ha llevado a que para el desarrollo de la tercera fase de la SSC se hayan establecido asociaciones con organismos especializados en diseñar procesos de calidad, así como establecer mecanismos para evaluar los resultados.
Para la adecuada implementación de la campaña se han desarrollado protocolos de diagnóstico y tratamiento simplificados que sirvan de estandarización a la hora de establecer la terapéutica de estos pacientes.
La implementación de la campaña se ha desarrollado de una manera más activa en Norteamérica y Europa, sin embargo, en Latinoamérica se han llevado a cabo experiencias  importantes tal como en el caso de Brasil y Chile donde existen redes de implementación de la campaña y se han obtenidos interesantes resultados. En Venezuela se inició el esfuerzo para la implementación de la campaña desde el primer trimestre del pasado año 2007 cuando fue incluida como miembro de la red mundial para la implementación de la campaña. Desde ese momento la Sociedad Venezolana de Medicina Crítica (SVMC) ha apoyado e impulsado esta iniciativa.
El Hospital de Clínicas Caracas (HCC) es el centro asistencial piloto para la implementación de la campaña en Venezuela. Se inició conformando un equipo de trabajo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Inicialmente se realizó todo el proceso de traducción y adaptación del material de apoyo a nuestra realidad como país, luego se ha venido llevando a cabo un proceso de entrenamiento progresivo y continuo a todo el personal médico y paramédico de los servicios de Emergencia y UCI acerca de la utilización de los protocolos de diagnóstico y tratamiento de acuerdo a las recomendaciones establecidas en la guía basada en la evidencia para el tratamiento de la Sepsis Severa y el Shock Séptico. Posterior a finalizar la etapa de entrenamiento, se procedió a la aplicación de los protocolos de tratamiento en el HCC, continuando con períodos de reentrenamiento cada seis meses. Luego de dos años de implementación del protocolo en el HCC, se obtuvieron resultados que hasta los momentos muestran que se ha logrado un gran avance en mejorar el cumplimiento de tratamientos establecidos como beneficiosos para estos pacientes, tanto en el servicio de Emergencia como en la UCI. 
Entre estos resultados tenemos:
  • Incremento en el cumplimiento de las metas de reanimación inicial del 11.81%
  • Aumento en la administración del antibiótico en las 3 primeas horas del 45.83%
  • Disminución de los días de hospitalización de 2.73 días
  • Reducción de la mortalidad intrahospitalaria de 10.42%
Además de haberse iniciado este esfuerzo en el Hospital de Clínicas Caracas, otros centros tales como el Centro de Especialidades Anzoátegui en la ciudad  de Lecherías han tenido excelentes resultados en la evolución de los pacientes luego de haber implementado este protocolo de tratamiento desde noviembre del 2008. Otros centros en diversas regiones del país han mostrado su interés en la campaña y han dado los primeros pasos para iniciar su implementación.
      
El éxito obtenido en el logro de los resultados tiene que ver con varios elementos tales como: El trabajo en equipo de todos los miembros involucrados en el cuidado de los pacientes críticos, el apoyo de la institución para el desarrollo y aplicación de este tipo de iniciativas, el apoyo de la SVMC, y de igual manera el apoyo incondicional de la industria farmacéutica para llevar a cabo las actividades realizadas y la elaboración del material de apoyo de la campaña.

Es un reto para Venezuela que la SSC se convierta en punto de referencia a la hora de brindar tratamiento a los pacientes con sepsis severa y shock séptico y que su protocolo sea implementado masivamente en nuestros centros asistenciales.
Capítulo de Sepsis de la SVMC [SUBIR]
Dentro de la SVMC ha surgido un equipo preocupado e interesado en mejorar el conocimiento y tratamiento de la sepsis en Venezuela. En tal sentido fue constituido el Capítulo de Sepsis de la SVMC, dicho capítulo ha desarrollado un plan inicial que tiene como objetivos:
  • Realización de actividades de educación médica continua en el tema de sepsis
  • Elaboración y distribución de material educativo gráfico con las recomendaciones terapéuticas basadas en la evidencia para el tratamiento de la sepsis
  • Distribución de una base de datos electrónica que permite monitorear el cumplimiento del tratamiento adecuado y de donde a la vez se puede obtener información muy útil desde el punto de vista de investigación
  • Lograr llevar a cabo un estudio epidemiológico de sepsis en Venezuela
  • Establecer protocolos de tratamiento
Para lo que resta del año 2009 están planificadas algunas actividades de educación médica continua como lo son: Realización de dos talleres para la implementación de la SSC, el primero planificado hasta ahora para el día Sábado 19 de Septiembre en la ciudad de Barquisimeto, estado Lara, y el segundo el día Sábado 17 de Octubre en la ciudad de Puerto La Cruz, estado Anzoátegui. Estos cursos no tienen ningún costo y se entrega material de apoyo que incluye el CD con el programa para llevar la base de datos de los pacientes en cada institución.
Paralelamente a esto se divulgará la existencia del capítulo y su trabajo en diversos congresos de especialidades afines a la Medicina Crítica como lo son Medicina de Emergencias y Cirugía.
Para conocer mejor el problema de la sepsis en Venezuela se ha diseñado un estudio que determinará las características epidemiológicas de estos pacientes en las diferentes UCI del país. Te invitamos a participar en este importante proyecto que nos ayudará a conocer mejor nuestra situación actual.
En este sitio web encontrarás información científica de mucha utilidad axial, así como enlaces con los sitios más importantes referentes a la sepsis.
Para alcanzar el éxito en nuestro objetivo necesitamos reunir voluntades y entusiasmo para sumir el reto que se nos plantea, en tal sentido te invitamos a participar activamente en el capítulo.
Para formar parte activa del capítulo comunícate con la SVMC, o directamente con algunos de los miembros coordinadores del capítulo descritos a continuación:
  
Dr. Pablo Pérez d’Empaire
UCI Hospital de Clínicas Caracas
drblonski@gmail.com 
Dr. Luis Williams
UCI Centro de Especialidades Anzoátegui
luis_williams20@yahoo.com
  
Dr. Pablo Carpio
UCI Hospital de los Magallanes
dr.pablocarpio@gmail.com
Dra. Norelys Velásquez
UCI Policlínica Sucre, Cumaná
norelys@movistar.net.ve
  
Dra. Clara Pacheco
UCI Hospital Clínico Universitario de Caracas
pacheco.clara@gmail.com
Dr. Stevens Salva
UCI Hospital de Clínicas Caracas
salvacollet@gmail.com
  
Dr. Mario Guercioni
UCI Clínica Luis Razetti, Barquisimeto
crmario53@yahoo.com

lunes, 11 de abril de 2011

Actualizaciones en enfermería: Riesgos con cadáveres generados a partir de epidem...

Actualizaciones en enfermería: Riesgos con cadáveres generados a partir de epidem...: "La pandemia (H1N1) 2009 ha sacado a relucir el tema del manejo de los cadáveres de personas fallecidas a causa de una epidemia. La OP..."

Riesgos con cadáveres generados a partir de epidemias





La pandemia (H1N1) 2009 ha sacado a relucir el tema del manejo de los cadáveres de personas fallecidas a causa de una epidemia. La OPS ha preparado estas pautas para ayudar al público en general sobre las medidas a tomarse, y los riesgos que presentan estos cadáveres.

Generalidades

Las epidemias que han registrado un gran número de víctimas se han producido por enfermedades como la peste, el cólera, la fiebre tifoidea, la tuberculosis, el ántrax, la viruela y la influenza. A pesar de ser enfermedades muy contagiosas, sus agentes causales no sobreviven mucho tiempo en el cuerpo humano tras la muerte, por lo que es poco probable que tales epidemias se propaguen por el contacto con cadáveres.
El VIH permanece activo en cadáveres conservados a dos grados centígrados entre 6 y 15 días y la influenza persiste activa en el ambiente sólo hasta un día. (1) Por lo tanto, si se toman las medidas necesarias de higiene básica y bioseguridad, los cadáveres no propagarán enfermedades incluso cuando la causa de muerte se deba a agentes infecciosos.
Una epidemia puede hacer que disminuya la capacidad operativa en cuanto a recursos humanos y servicios externos necesarios para el funcionamiento adecuado en las instituciones de gobierno y del sector salud por lo que será conveniente considerar los siguientes aspectos:
  • Se debe evitar llevar cadáveres a las instituciones hospitalarias porque los hospitales no tienen la capacidad de almacenaje de cuerpos suficiente. En este sentido, es importante contar con planes que definan otros espacios y entidades dispuestas para estas eventualidades.
  • Se deben definir procedimientos claros para retirar víctimas de las casas, de los centros de ancianos, y de otros lugares, así como la forma de gestionar esos cadáveres, incluirlos dentro de los análisis de confirmación de casos y definir su disposición final.
  • Lo anterior debe ir asociado a un plan que disponga los recursos humanos y de transporte suficientes para desarrollar estas labores. Es importante asegurar que el personal voluntario o recién incorporado tenga una capacitación rápida, conozca los procedimientos, tenga la supervisión y disponga de los elementos adecuados para su protección.

Cadáveres e infección

  • Hay enfermedades como la Hepatitis B y el VIH que tienen mayor capacidad de contagio que otros agentes patógenos (la Hepatitis B presenta un riesgo de contagio entre 6% y 30%, mientras que el VIH es de 0.5%). (2)
    Los contagios pueden darse en accidentes con elementos punzantes contaminados como huesos, agujas o elementos relacionados con los cadáveres, ante accidentes por lesión de la piel en procedimientos quirúrgicos o por contacto de secreciones con las mucosas o con la conjuntiva ocular. Por lo tanto, es necesario contemplar las medidas de protección o de bioseguridad habituales: mascarilla, gafas y guantes de caucho dobles.
  • En epidemias es necesario protocolizar el uso adecuado de los equipos de protección personal (PEP), para los familiares que reconocen los cuerpos, así como para los trabajadores de morgues, funerarias y vehículos de traslado del mismo modo que lo tiene el personal asistencial.
  • Por lo general no se requiere el embalaje en bolsas para cadáveres, a excepción de algunos cadáveres que generan abundantes secreciones y hemorragias (virus hemorrágicos, cólera, etc.) o tienen lesiones amplias como los generados por eventos traumáticos.
  • Si el personal se protege contra los agentes de mayor riesgo los de menor riesgo estarán cubiertos.

Coordinación

  • El plan de manejo de cadáveres no es un tema exclusivo del sector salud y requiere de planificación previa y coordinación con las autoridades civiles, gubernamentales, militares y de policía, a nivel nacional y regional, con el fin de agilizar la toma de decisiones y destinación de recursos.
  • El plan debe contemplar acciones de coordinación también con la sociedad civil, entidades religiosas y medios de comunicación a fin de garantizar la difusión efectiva de medidas adoptadas en el desarrollo de la atención de las epidemias en aras de preservar la salud pública.

Servicios religiosos y disposición final

  • El mayor riesgo por contagio es la exposición a personas infectadas vivas, la proximidad y el contacto sin protección.
    Los servicios religiosos tienen el riesgo de aglomerar muchas personas lo que hace mayor la probabilidad de contagio. En este sentido, se recomienda considerar la reglamentación de los servicios funerarios con las autoridades civiles y plantear la posibilidad de realizar servicios privados y rápidos.
  • Las decisiones apresuradas de cremaciones o entierros masivos, o la disposición inadecuada de cadáveres puede evitarse asesorándose por los expertos de salud pública y de manejo de cadáveres. Los encargados de medio ambiente deberán definir los sitios adecuados y los mecanismos de gestión de las áreas destinadas a cementerio. Asimismo, es necesario preservar las fuentes de agua y el medio ambiente.
  • En general se deberán tomar en consideración las recomendaciones de la OPS para el manejo de cadáveres en situaciones de desastre.

Referencias bibliográficas
  1. Morgan, Oliver. Infectious disease risks from dead bodies following natural disasters. Rev Panam Salud Publica, May 2004, vol.15, no.5, p.307-312. ISSN 1020-4989.
  2. Morgan, Oliver - ed. La gestión de cadáveres en situaciones de desastre: guía práctica para equipos de respuesta. Washington. D. C. OPS, 2006.
 

viernes, 8 de abril de 2011

Concepto de salud-enfermedad


Concepto de salud-enfermedad según organización mundial de la salud 
                                                                                                                                                                                                  En los últimos 10 años se ha reavivado la controversia, en algunos círculos latinoamericanos, en torno al concepto de salud y enfermedad. A ello han contribuido, según nuestro parecer, tres hechos fundamentales:
A. A partir de la Asamblea Mundial de la Salud de 1977 (Resolución WHA 30,43) (1), en la 
cual los representantes de los países miembros acordaron que "la principal meta social 
de los gobiernos y de la OMS debería ser alcanzar para todos los ciudadanos del mundo, para el año 2000, un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva" (SPT/2000); y de la declaración posterior de Alma Ata ( 1978) donde se enfatizó, con el compromiso de los gobiernos en casi todos los países del mundo, que la Atención Primaria era el camino para alcanzar estos objetivos, como parte de un desarrollo general con espíritu de justicia social (2); en 1980 los gobiernos de América 
acordaron en el XXVII Consejo Directivo de la OPS las Estrategias y Objetivos Regionales (3), estableciéndose metas precisas en términos de mortalidad general, y expectativa de vida al nacer, así como de cobertura total en inmunizaciones, agua potable, disposición de excretas y de servicios de atención médica, para todo grupo de población. 
En esta última oportunidad se aprobó también que Atención Primaria debía ser concebida como una estrategia de transformación del modelo asistencial en función de los criterios de eficiencia, eficacia y equidad y como el conjunto de acciones "intersectoriales" orientadas a la transformación de las condiciones de vida, sobre todo de los grupos de población  “postergados.
Este conjunto  de definiciones y compromisos universalmente aceptados como valoración normativa han planteado, al conjunto de los trabajadores de salud, las limitaciones de los fundamentos teórico-metodológicos tradicionalmente utilizados y han Publicado en: Bol. Epidemiológico OPS. 1990; vol. 10,  Nº 4.abierto espacios a la necesidad de nuevos desarrollos que permitan asumir la problemática de salud-enfermedad como expresión de las condiciones de vida de diferentes grupos de población y comprender las articulaciones entre éstas y los procesos sociales más generales (4).
B. La crisis económica y la deuda externa dc los países latinoamericanos ha traído, como 
una de sus consecuencias, un deterioro de las condiciones de vida de la mayoría de los 
grupos de población y al mismo tiempo, una tendencia a la reducción sustancial del gasto per-cápita en salud y en proyectos sociales por parte del sector oficial (5) con el consiguiente traslado progresivo, al presupuesto familiar, de los costos de los servicios y programas de salud. En este contexto se ha hecho cada vez más evidente que las metas de SPT/2000 y los objetivos de las estrategias de APS, serán difícilmente alcanzables para la mayoría de la población, en la mayoría de nuestros países, a menos que ocurran cambios sustanciales en las políticas sociales generales; acumulándose así una DEUDA SANITARIA acreciente que pesa, sobre la población y los gobernantes, como costo social del servicio de la deuda financiera (6). Todo ello ha contribuido a debilitar el poder legitimador del modelo asistencial, forzando en los estamentos técnicos la necesidad de propuestas de reestructuración y cambio en las políticas de salud. 
C. En los marcos señalados, ha tomado fuerza el cuestionamiento de la "planificación normativa" en salud, la cual ha quedado reducida a simples dimensiones formales en muchos de los Ministerios de Salud e Instituciones de Seguridad Social y se han abierto espacios para los desarrollos del "pensamiento estratégico en salud" (7) y de la "planificación estratégica y situacional" (8), antes restringidas a espacios académicos  o de oposición política, como herramientas que prometen ser más útiles para la gestión cotidiana de instituciones y programas, en situaciones de poder compartido y de escasez de recursos de poder.  Estos “nuevos” desarrollos de la planificación y gestión  exigen conceptualizaciones sobre los fenómenos de salud más integrales y con mayor potencia explicativa.
La epidemiología tiene como objeto de estudio los problemas de salud-enfermedad a nivel colectivo, de agrupaciones de población, a nivel de grupos sociales.  Lo colectivo, grupal, social, no es la mera sumatoria de procesos individuales, pero al mismo tiempo tiene su expresión no sólo a nivel de grupos sino también a nivel de individuos.
Las concepciones tradicionales de salud y enfermedad han tenido que abrir espacio 
para la confrontación con desarrollos conceptuales y metodológicos más integrales, con mayor capacidad de aprehender la complejidad real de los procesos determinantes, de superar la visión simple y unilateral, de describir y explicar las relaciones entre los procesos más generales de la sociedad con la salud de los individuos y grupos sociales. Al mismo tiempo esto representa el reto de demostrar que estos desarrollos realmente tienen mayor potencialidad para movilizar recursos de poder en función de obtener cambios favorables en las condiciones de vida y perfiles de salud de diferentes grupos de población y para articularse con los desarrollos del pensamiento estratégico en salud y de la planificación estratégica que permitirían mayor eficiencia v eficacia de las acciones de salud.
II. LA "SITUACIÓN DE SALUD"
La descripción y explicación de la situación de salud-enfermedad no es independiente de quién y desde cuál posición describe y explica (9). De esta manera toda descripción y explicación es la de un actor en una determinada situación. Esto constituye un aspecto central para comprender por que determinadas concepciones predominan y como se modifican. Si bien la forma como se perciben los fenómenos tiene una potencia movilizadora de fuerzas sociales; son las fuerzas sociales, los actores, quienes las desarrollan y 
promueven en función de la eficacia social de las mismas con relación a sus propósitos, sean estos proyectos sociales o técnico-científicos. La confrontación de conceptos, teorías, métodos y técnicas, es así uno de los ámbitos de conflictos y consensos entre actores sociales. El predominio de una forma de pensamiento no es sólo función de su mayor capacidad explicativa en abstracto, sino de su mayor capacidad explicativa desde el punto de vista de quienes tienen el poder de hacer predominar sus proyectos. Sin embargo, dado el carácter heterogéneo de nuestras sociedades sobre todo en circunstancias de poder compartido, la HEGEMONÍA de ideas es también función de su potencialidad de dar respuesta a los fenómenos desde el punto de vista de otros actores sociales, y de "demostrar" superioridad en el plano tecnológico frente a otras formas de pensamiento (10). La legitimación de un cuerpo de pensamiento exige así por un lado la acumulación de poder y por el otro su desarrollo no sólo metodológico sino tecnológico; es decir debe tener capacidad de asumir todo el desarrollo científico-técnico previo, redefinirlo y superarlo a un nivel mayor de eficiencia y 
eficacia. Ocupar espacios, acumular poder, con un pensamiento sobre salud enfermedad 
más avanzado, supone por lo tanto no sólo la coherencia y fortaleza teórica de dicho pensamiento, sino una capacidad técnica superior a la del pensamiento que se aspira superar, una mayor capacidad de dar respuesta a los problemas de salud de todos los grupos sociales; no sólo aquellos que nosotros percibimos como relevantes sino además aquellos que son percibidos como relevantes por otros actores sociales, sobre todo por aquellos cuyo concurso de poder es necesario para el desarrollo de los proyectos de salud y generales que valoramos positivamente. Una situación de salud-enfermedad, desde el punto de vista 
de un actor social, contiene:A. Una selección de problemas, fenómenos que afectan a grupos de población seleccionados.
B. Una enumeración de hechos, que en su contenido y forma es asumida como relevantes 
(suficientes y necesarios) para describir los problemas seleccionados.
C. Una explicación, es decir la identificación y percepción del complejo de relaciones entre 
los múltiples procesos, en diferentes planos y espacios, que producen los problemas.
La "situación de salud" de un determinado grupo de población es así, un conjunto de "problemas" de salud, "descritos" y "explicados" desde la perspectiva de un actor social (11); es decir, de "alguien" que decide una conducta determinada en función de dicha situación.
III. DEFINlCIÓN, DESCRIPCIÓN Y EXPLICACION 
DE PRORLEMAS DE SALUD-ENFERMEDAD
Los hechos que percibimos como fenómenos de salud y enfermedad ocurren en diferentes dimensiones. Ellos pueden ser variaciones (movimientos, flujos de hechos) singulares, es decir, entre individuos o entre agrupaciones de población por atributos individuales o ser particulares, variaciones entre grupos sociales en una misma sociedad y en un mismo momento dado (grupos que difieren en sus condiciones objetivas de existencia) o como movimientos generales, flujos de hechos que corresponden a la sociedad en general, global. De esta manera los problemas de salud pueden ser definidos como tales en alguna (s) 
de estas dimensiones.
Estas dimensiones de problemas se corresponden con diferentes "espacios" de determinación y condicionamiento; es decir que los problemas no sólo son definidos en diferentes espacios sino también explicados en espacios diferentes. La forma como se define un problema delimita el espacio de explicación utilizado por el actor. Así, cuando un actor define un problema en el espacio singular estará utilizando como explicación las formas de acumulación (organización) y las leyes y principio, propios del nivel de lo singular, de los "juicios singulares" (11). Su potencia explicativa se limita a la singularidad de los fenómenos 
y su potencia de acción transformadora sobre los problemas se limita a las posibilidades tecnológicas que ella haya desarrollado dentro de esos limites. Cuando un problema es definido en el espacio particular, como perfil de un grupo de población, el actor tiene a su disposición la potencia explicativa de las acumulaciones, leyes y principios que explican el proceso de reproducción social de las condiciones objetivas de existencia de diferente; grupos de población y su capacidad tecnológica, además de las desarrolladas en el espacio singular, incorporará todo el arsenal que posibilita la modificación de dichas condiciones objetivas 
de existencia. Comentario similar podemos hacer cor respecto a problemas definidos en el 
espacio general, se amplía la potencia explicativa y de transformación. Muchas veces un problema definido en el  espacio singular, deja de ser relevante cuando se lo define en el espacio particular o general, pensemos por ejemplo que para un determinado actor constituye un problema relevante el acceso de la población a raciones de complementación nutricional para modificar la frecuencia de la desnutrición; si el actor tiene posibilidades de redefinir e problema desnutrición en términos de mejoramiento de las condiciones objetivas de existencia y calidad de vida de los grupos de población que presentan la desnutrición como problema, dejará de ser relevante el acceso a alimentación complementaria o tendrá un carácter transitorio, de emergencia. Sin embargo, es importante destacar que mientras más amplio es el espacio de definición y explicación de los problemas, mayor es la necesidad de recursos de poder (técnicos, administrativos y políticos) paras actuar.Por otra parte, es importante destacar que los espacios señalados no son excluyentes; por el contrario debemos asumirlos como incluyentes o recursivos. El espacio de lo general incluye el de lo particular y éste el de lo singular. De allí que todo actor en salud está llamado por los hechos a dar respuestas en lo singular aun cuando tenga capacidad de identificar y explicar problemas a nivel general.
Los procesos correspondientes a espacios superiores tienen una relación de "determinación" sobre los procesos que corresponden a espacios de menor jerarquía. Esta relación no debe ser asumida como "causal", sino como la capacidad de delimitar el "espacio de variedad posible" de los procesos y fenómenos. La situación "A" delimita las variaciones posibles de "B" y excluye la posibilidad de "C". Dentro de ese espacio de variedad posible operan los procesos de determinación correspondientes al nivel "B" y las leyes del azar.
Sin embargo, la forma como se desarrollan los hechos en un determinado nivel, se traduce en organización, acumulaciones biológicas y sociales, que afectan los niveles superiores de determinación. Así, por ejemplo, los perfiles de salud-enfermedad de un determinado grupo de población, están determinados por los procesos de reproducción social de sus condiciones objetivas de existencia (nivel particular), los cuales están determinados por los procesos que rigen la reproducción general de esa sociedad y que  establecen la forma 
particular de inserción de dicho grupo en tales procesos generales. Sin embargo y precisamente porque la reproducción de las relaciones generales de la sociedad suponen la reproducción de los diferentes grupos que la componen, cualquier modificación a nivel de las condiciones objetivas de existencia de un grupo, se expresará de una u otra forma en los procesos generales de reproducción (12). Es decir que entre los procesos de niveles superiores e inferiores hay una relación de "determinación" y en el sentido contrario hay una relación de "condicionamiento" .
Al interior de cada espacio o nivel, exista también una dinámica de determinación y 
condicionamiento. Es decir una relación de determinación de las leyes y principios sobre las 
acumulaciones (formas organizativas) y de éstas sobre los flujos de hechos (fenómenos) que producen y al mismo tiempo una relación de condicionamiento entre 1os flujos de hechos, los cuales producen acumulaciones biológicas y sociales y pueden forzar las "reglas del sistema” (13) .
Ante este complejo proceso de determinación con mucha frecuencia se asumen posiciones unilaterales, que enfatizan alguno de sus niveles y componentes, cometiéndose vicios de reduccionismo, cuando problemas correspondientes a espacios superiores se definen o explican en espacios inferiores o de mecanicismo, cuando problemas fácilmente definibles, explicables y modificables en espacios inferiores se abordan sólo a niveles superiores. Obviamente que ello está relacionado no sólo o no tanto con limitaciones de conocimiento como con el punto de vista y los intereses del actor. V. LA DESCRIPCION. EXPLICACION Y ACCIÓN TRANSFORMADORA EN EL ESPACIO DE LO SINGULAR
Este es el espacio de lo que podríamos llamar la "epidemiología  de qué". Los "problemas" de salud-enfermedad en este espacio se aparecen como variaciones entre individuos o atributos individuales y la forma habitual de definición de los mismos es, la frecuencia o gravedad de una patología o accidente en particular, entre personas con determinados atributos de tiempo, espacio o caracteres biológicos o sociales individuales. Las formas de organización, las acumulaciones que producen estos hechos suelen ser formas de vida y 
conductas individuales, que últimamente se han venido denominando "estilos de vida” (14) 
o la exposición individual a factores o procesos de riesgo que en su expresión organizativa 
constituyen los llamados "grupos de riesgo" (15). Las leyes y principios más genéricos definidos por la epidemiología a este nivel son las leyes de variación de agentes, del hospedero y de los riesgos, aun cuando se han definido, además un conjunto de otras leyes y principios más específicos para cada tipo de patología o problema (16). Desde nuestro punto de vista, este es el espacio donde se ubican la mayor parte de los desarrollos teóricos metodológicos y técnicos de la epidemiología para estudiar epidemias, para evaluar factores de riesgo, para la vigilancia epidemiológica de problemas específicos y más recientemente para la evaluación de tecnologías. Asumir los problemas a este nivel es en definitiva recoger la forma como los procesos sociales y biológicos de determinación y condicionamiento se articulan para producir 
las manifestaciones singulares de los fenómenos de salud-enfermedad y no tan sólo asumir 
la expresiva biológica individual de los procesos sociales. Estas expresiones singulares no 
son sólo expresiones biológicas, son expresiones singulares de procesos biológicos y sociales. El tipo de acciones que se derivan de esta forma de definición y explicación de los problemas de salud-enfermedad suelen tener el carácter de control de daños y riesgos específicos de un problema o grupo de ellos y por lo tanto la organización del modelo asistencial que de ellas deriva suele ser la de programas o servicios dirigidos a patologías especificas, muchas veces verticalistas y centralizadoras.
El extenso arsenal metodológico y técnico disponible para el abordaje a este nivel 
tiene que ser dominado por quienes desean dar respuestas a los problemas de salud desde 
los servicios de salud o en condiciones de limitación de recursos de poder. La gestión a 
este nivel es básica no sólo para ganar legitimidad, sino además para evidenciar las limitaciones del mismo, la necesidad de redefinir los problemas en espacios superiores y de 
acumular poder para actuar en los mismos.
VI. LA DEFINICIÓN, EXPLICACIÓN Y ACCIÓN TRANSFORMADORA 
EN EL ESPACIO DE LO PARTICULAREste es el espacio de lo que podríamos llamar la "epidemiología de quién". Los "problemas" aparecen definidos como variaciones del perfil de salud-enfermedad a nivel de grupos de población (17,18). La explicación enfatiza en los procesos de reproducción social, de 
las condiciones objetivas de existencia (calidad de vida) de cada grupo y en tas leyes y 
principios que rigen las acumulaciones, las formas como se organizan los diferentes "momentos" de dicho proceso.
La existencia y reproducción de los hombres, sus condiciones objetivas de existencia, comprenden como primera condición indispensable la existencia como especie, la replicación y reproducción de los caracteres morfológicos y funcionales de la especie humana. 
Para efectos de salud-enfermedad debemos destacar los procesos de gestación, crecimiento y desarrollo y su expresión en las capacidades genéticas y patrones de respuesta inmunológica. De allí que un "momento" principal del proceso de reproducción social de las condiciones objetivas de existencia de individuos y grupos, es el momento de reproducción biológica.
La existencia de los hombres y grupos sociales, al igual que en otros seres vivos. 
ocurre inmersos en múltiples sistemas ecológicos en los cuales interactúan con muchos 
otros grupos humanos y otras especies en determinadas condiciones naturales. Otro momento principal de la reproducción social de estas condiciones de existencia es así el momento de reproducción de las relaciones ecológicas.
Las relaciones entre los hombres y entre ellos y la naturaleza están mediadas por la 
conciencia y las formas de conducta que de ella se derivan. Reproducir un grupo humano 
implica la reproducción de sus formas de percibirse a si mismos y al resto de los grupos de 
población y de percibir el mundo social y natural ante el cual definen estas conductas (conciencia individual) de grupo, de nación, de clase, nivel y formas de conocimiento de los procesos naturales y sociales, etc.) El tercer momento principal a distinguir es el momento de reproducción de las forma de conciencia y de conducta.
Las relaciones entre los hombres y entre ellos y la naturaleza están básicamente 
mediadas por la capacidad de trabajar, de producir y distribuir bienes y servicios para satisfacer sus necesidades. Reproducir la existencia de un grupo de población requiere reproducir sus relaciones económicas, sus formas de inserción en el proceso productivo, en la distribución y consumo de bienes y servicios. El cuarto momento principal a identificar es por tanto el momento de reproducción  de las relaciones económicas.
El proceso de reproducción social comprende  así por lo menos cuatro momentos 
principales: el momento de reproducción de los procesos biológicos, el de las relaciones y 
procesos ecológicos, el de las formas de conciencia y de conducta, y el de las relaciones 
económicas (19). Cada uno de estos procesos está regido por principios y leyes que las 
disciplinas científicas especificas se han encargado de desentrañar. Las diferentes discipli-nas de la biología, la ecóloga, las ciencias de la conciencia y conducta (sicología, antropología, educación, etc.)  y las diferentes disciplinas económicas, nos aportan cada día elementos conceptuales, metodológicos y técnicos para conocer los flujos de hechos y las formas de organización (acumulación) correspondientes a cada momento. Sin embargo, es necesario señalar que las condiciones objetivas de existencia de un grupo social y por tanto 
su perfil de salud-enfermedad, no son la sumatoria más o menos aleatoria de los hechos y 
acumulaciones en cada momento reproductivo, como procesos independientes. La noción 
de "momento" pretende justamente superar el concepto de etapa y la visión de "estructuras" 
o procesos independientes. Cada momento involucra en su proceso al conjunto de los otros 
momentos y es al mismo tiempo afectado por ellos. Entrando por cada momento nos encontramos con todos los momentos.
Las leyes y principios que rigen en particular en cada momento reproductivo son especificas para él, pero se articulan en el complejo proceso biológico y social dc reproducción 
de las condiciones objetivas de existencia  de cada grupo social, de una forma diferente. 
Esta forma de articulación es expresión del proceso general de reproducción de la sociedad 
y de la forma de inserción de dicho grupo social.
Abordar los problemas de salud a este nivel permite identificar la acumulación que producen el perfil de salud-enfermedad de cada grupo e identificar las acciones que a nivel de la reproducción biológica (gestación, crecimiento, desarrollo, genética, inmunología, etc.) son técnicamente factibles de realizar para modificarlas. Igualmente permite identificar las acumulaciones a nivel de lo ecológico (condiciones naturales, exposición a ciclos epidemiológicos de enfermedades, saneamiento ambiental, condiciones ambientales de trabajo, etc.) a nivel de las formas de conciencia y conducta (organización, participación, educación, movilización, etc.) y a nivel de las relaciones económicas (proceso de trabajo, participación en la distribución, en el consumo, acceso a servicios asistenciales, etc.) que tenemos posibilidades de modificar, el tipo de hechos que es necesario producir para acumular posibilidades de transformarlas; o bien el tipo de hechos que debemos producir para que se impacte en el nivel de lo general la organización económica, política, cultural y los hechos que ellas producen, la forma de inserción de el grupo social en cuestión. O bien la necesidad de 
cambiar las reglas generales del sistema.El tipo de acciones de salud que se derivan de este abordaje particular tiende a organizarse en planes y programas de salud por grupos de población, abriendo mayores posibilidades a la descentralización y a la participación de las organizaciones de la población. 
Este abordaje permite redefinir muchas de las acciones que podrían definirse en un abordaje singular y potenciarlas como parte del esfuerzo por modificar las condiciones de existencia de un grupo. Permite así mismo plantearse la posibilidad de definir un conjunto de indicadores sobre periodos más precoces del proceso de determinación y también redefinir el pensamiento preventivo y de promoción de salud, dándose así la mano con las conceptualizaciones más avanzadas de "estrategia de atención primaria", entendida ésta no como "un programa marginal para poblaciones marginalizadas", sino como el conjunto de acciones 
sociales dirigidas a promover la transformación de la calidad de vida de todos los sectores 
de la población (20).
Hemos querido insistir en este espacio de lo particular por cuanto, en nuestra opinión, muchas de las limitaciones y dificultades teórico-metodológicas de quienes trabajan en los servicios de salud residen en las limitaciones para definir los problemas y evaluar sus acciones en este ámbito. Así mismo, pensamos, muchas de las dificultades para la incorporación del pensamiento social más avanzado en los espacios técnicos de salud, devienen del escaso énfasis en estos procesos de mediación y la limitación, muchas veces, al abordaje en el espacio de lo general. Recuperar el espacio de lo particular es recuperar los procesos que median entre los procesos más generales y sus manifestaciones a nivel singular. 
Es asumir toda la potencialidad explicativa de 1as ciencias biológicas y sociales, pero a partir de la definición de "problemas" de salud-enfermedad y de la búsqueda de acciones que potencien nuestra eficiencia y eficacia.
VII. DEFINICION, EXPLICACION Y ACCION TRANSFORMADORA 
EN EL ESPACIO DE LO GENERAL
Este es el ámbito de las políticas y planes de salud. Los problemas aparecen básicamente como la necesidad de decidir entre prioridades, entre ellas los planes de salud; como la necesidad de priorizar entre diferentes grupos de población; como la forma de inserción de los perfiles de salud de la población y del modelo asistencial con los procesos económicos, políticos, demográficos y las condiciones naturales del lugar. Este es el ámbito donde suelen definirse las características básicas del modelo asistencial.
El abordaje de los problemas de salud-enfermedad a este nivel permite identificar las 
relaciones entre ellos y los modelos económicos, los cambios históricos en los procesos 
políticos, el impacto de grandes catástrofes básicas, o naturales.
No ampliaremos nuestras consideraciones sobre este espacio, por nuestras propias limitaciones, por limitaciones de espacio y por ser el ámbito más extensamente admitido por los investigadores sociales en salud. Sin embargo, queremos destacar la necesidad de profundizar el desarrollo de herramientas conceptuales, metodológicas y técnicas para la valoración prospectiva de los problemas de salud-enfermedad. En circunstancias como las actuales de América Latina se ha incrementado la necesidad de instrumentos para evaluar el impacto a mediano plazo de las decisiones de hoy, a fin de orientar los juicios sobre ellas con bases más sólidas y fundamentadas. La prospectiva en otros campos ha alcanzado 
desarrollos considerables que contrastan con el estado aún primitivo de la utilización de la salud (21, 22, 23).  Ello es indispensable además por el hecho de que muchas decisiones de hoy sólo podrán ser evaluadas por sus efectos después de muchos años y mediadas por el impacto de muchos procesos.

REFERENCIAS
1. O.M.S. Resolución W.H.A. 30, 43. Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra, 1977.
2. O.M.S. Declaración de Alma-Ata. 1978: Atención Primaria de Salud. Ginebra, 1978. (Serie SPT, 1).
3. O.P.S. Estrategias. Salud Para Todos en el añó 2000 Washington, 1980. (Documento Oficial, 173).
4. Barrenechea J., Castellanos P.L., Matus C., Méndez E., Medici A. y Sonis A. Esquema tentativo de 
análisis de las implicaciones conceptuales y metodológicas de A.P.S. y S.P.T 2000.  O.P.S./H.S.I. 
Washington, 1987.
5. O.P.S. Informe Anual del Director 1984. Washington, 1985. (Documento Oficial, 201).
6. Idem.
7. Testa, Mario. Estrategia, coherencia y poder en las políticas de salud. Cuad. Med. Soc. (Rosario, 
Argentina) 38:3-24, 1986.
8. Matus, Carlos. Estrategia y plan. 3a. ed. México Siglo XXI, 1981.
9. 
a) Mitrov. Ian y Bomna. Psychological assumption, experimentation and old world problems: A 
critique and alternative approach to evaluation. Evaluation Quarterly. 2:235-60, 1980.
b) Milotov, I. y Killnan R. Methodological approach to sorial sciences San Francisco, JosseyRuss,1978.
10. Gramsci, Antonio. Notas sobre Maquiavelo. Juan Pablo . México, 1975.
11. Hegel, G. Lógica. Madrid, Ricardo Aguilera, 1971.
12. La noción de procesos de determinación, vinculada al pensamiento explicativo, no debe ser restringida al “pensamiento causal” positivista, en el sentido de Hume ni en el Stuart Mills.  Tampoco 
debe ser confundido con nociones meramente probabilísticas como Súper, ni neo-positivistas estructuralistas y pragmáticas como las de Cillingwood.  Si bien no corresponde ahora una discusión sistemática del pensamiento causal en Epidemiología, sí conviene destacar la relevancia que en el proceso práctico de conocimiento tienen las teorías que sobre el objeto tiene el actor conocedor, tal como ha sido rescatado y enfatizado en el pensamiento de Popper, y destacar además, a diferencia de 
este último autor, la jerarquizada y dinámica complejidad de los procesos de determinación, la relevancia que la forma como los diferentes actores sociales perciben los objetos de conocimiento y 
transformación tiene para la praxis de dichos actores sociales y el carácter socialmente determinadas 
de estas formas de percepción.
Para su mayor discusión de los procesos de determinación de salud sugerimos:
a) Castellanos, Pedro L.  La investigación epidemiológica, uso y perspectivas.  En: Seminario sobre el uso y perspectivas de la Epidemiología.  Buenos Aires, OPS, 1983.
b) Castellanos, Pedro L.  Las ciencias sociales en la investigación en salud.  En: Salud y Sociedad.  
Memorias del Seminario de Ciencias Sociales y Salud. Quito.1983. OPS.1986.
13.  Sobre la relación entre los flujos de hechos, acmulaciones y reglas conviene ver:
Matus, Carlos.  Planificación y política. Cordisplan, Venezuela, IVEPLAN.
14. Glasunov, I et al.  An integrated programme for the prevention and control of non communicable 
diseases. J Chronic. Dis. 36:419-26.1983.
15. Mac Mahon, B y Pugh.  Principios y métodos de la epidemiología.  México, La prensa Médica 
Mexicana. 1975.
16. Lilienfield, A.  Foundations of epidemilogy. New York, Oxford Universiti Press, 1976.
17. Breilh, Jaime.  Epidemiología, economía, medicina y política. Quito. Univ. Central, 1979.
18. Laurell, Asa C. Work an health in México. Internat. J. Health Service. 9(4): 543-68.
19. Samaja, Juan. Lógica, biología, y sociología médicas. Rev. Centroamericana de Salud. Nº 6-12. 
Costa Rica.1976-79.20. OPS. Desarrollo de la política general de cooperación técnica de la OPS en el cuatrenio 1987-90.  
Tema 5.  Comité Ejecutivo del consejo Directivo OPS. Washington,1987.