martes, 22 de marzo de 2011

hipertensión arterial sistemica


Definición

La hipertensión arterial sistémica (HTAS) es una enfermedad crónica, controlable de etiología multifactorial, que se caracteriza por un aumento sostenido en las cifras de la presión arterial sistólica (PS) por arriba de 140 mmHg , y/o de la presión arterial diastólica (PD) igual o mayor a 90 mmHg


Importancia de la hipertensión arterial sistemica 

La hipertensión arterial sistémica es un importante problema de salud pública, no sólo por su alta incidencia y prevalencia, sino por su estrecha asociación con el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.La prevalencia de HAS en México es de 30.7% en adultos mayores de 20 años, sin embargo 2 de cada 3 hipertensos desconoce su enfermedad,de éstos poco más de la mitad reciben tratamiento antihipertensivo y sólo el 14.6% logran su control tensional.
Dependiendo de los factores asociados a su desarrollo, la HTAS puede clasificarse como esencial
(primaria) y secundaria.

Las primarias (esenciales) representan entre el 90-95% de los casos y son de etiologia multifactorial; están relacionadas con:

Antecedentes hereditarios de hipertensión



  • Sobrepeso y obesidad.
  • Sedentarismo.
  • Estrés mental.
  • Hábitos alimenticios: consumo excesivo de alimentos ricos en sodio y bajos en potasio, pobre ingesta de verduras y frutas.
  • Abuso en el consumo de alcohol y drogas.
  • Tabaquismo.


Otros factores de riesgo que precipitan la aparición


La  HTAS en individuos mayores de 30 años son:

  • Uso de medicamentos (vasoconstrictores, antihistamínicos, esteroides, AINES).
  • Diabetes mellitus (DM).
  • Síndrome cardiometabólico.


Únicamente son secundarias el 5-10% de los casos, y están asociadas a las siguientes causas:



  • Apnea del sueño.
  • Insuficiencia renal crónica.
  • Aldosteronismo primario.
  • Enfermedad renovascular.
  • Feocromocitoma.
  • Coartación de la aorta.
  • Enfermedad tiroidea o paratiroidea.
  • Terapia con esteroides o síndrome de Cushing.



Diagnostico de la Hipertensión arterial


Posiblemente el primer experimento para medir la presión arterial fue 
realizado por el obispo de Teddinghan, Stephen Hales, que comunicó 
en 1733 al Colegio Real de Médicos sus observaciones realizadas en 
un caballo al que canuló la arteria carótida, notando que la sangre era capaz 
de subir 270 centímetros por encima del corazón. Así empezó todo, pero no 
sabemos lo que pasó con el caballo que, posiblemente, encabeza la lista 
de las víctimas de la iatrogenia (por lo menos de tipo “veterinario”) por la 
medición inadecuada de la presión arterial.
Hasta fines del siglo XIX las mediciones de la tensión arterial se realizaban con complicados instrumentos de laboratorio y solo en este tipo de 
ambiente experimental.

En 1896 en la Gaceta Médica de Torino apareció el artículo de “Scipione
Riva-Ricci”, sobre las características de un nuevo aparato para medir la 
presión arterial: el esfigmomanómetro de mercurio. Este descubrimiento 
simple permitió una gran mejoría en el conocimiento de la hipertensión arterial y posibilitó la medición de la presión en un escenario más amplio y lo 
introdujo en la práctica clínica diaria. 
La técnica fue perfeccionada gracias a la observación de Nikolai Sergeyevich Korotkoff en 1905, quien, al aplicar el fonendoscopio sobre la arteria colapsada y luego liberada, describió los ruidos que llevan su nombre y de esta 
manera se introdujo el método auscultatorio utilizado hasta nuestros días.
En el nuevo siglo los estudios experimentales y las observaciones clínicas 
permitieron conocer las regulaciones mecánicas de la presión arterial en 
condiciones fisiológicas y patológicas. 
En los años cincuenta algunos médicos creían que la presión sanguínea elevada era necesaria para proveer adecuado flujo a los órganos vitales,conforme 
la persona envejecía.
 Uno de los estudios iniciales que destaco el riesgo de 
presión no tratada fue publicado en 1955; de los 500 pacientes evaluados y seguidos desde el diagnóstico de la HTA hasta la muerte, con un seguimiento máximo de 44 años, aproximadamente el 50% desarrolló falla cardíaca y el 12% presentó apoplejía; el daño renal se encontró en 42% de los casos y la falla renal crónica en el 18%. El daño de órganos blancos fue acompañado de un aumento significativo de la mortalidad, con una sobre vida media entre 1 y 8 años después de iniciada la hipertensión. En forma paralela las estadísticas de las compañías de seguros estadounidenses, resaltaban que las expectativas de vida disminuían cuando la presión arterial aumentaba. Se inicia así la concepción de la hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular.El manejo de la hipertensión ha sufrido profundos cambios desde los años 40 del siglo pasado, cuando muchos médicos aún no estaban convencidos de que una elevación de la presión sanguínea incrementaba grandemente el riesgo.



El tratamiento de la hipertensión en aquellas épocas era primitivo y consistía en una dieta muy rígida baja en sodio que pocos pacientes podían seguir, cirugías mutilativas (simpatectomía o adrenalectomía bilateral), y unas pocas medicaciones cuyos efectos tóxicos impedían su utilización amplia. Los estudios a finales de los años 40 establecieron que si la presión lograba ser reducida en pacientes con la presentación maligna y además era mantenida en un nivel bajo, se evitarían muchos accidentes cerebrovasculares y episodios de falla cardíaca, también se incrementaba la sobrevida. Los médicos empezaron a tratar pacientes con hipertensión menos severa en los años 60 a 80, en la medida que los datos de estudios clínicos confirmaron
que aun elevaciones de la tensión arterial por encima de un límite arbitrario de 140/90 mmHg incrementaban el riesgo cardiovascular, y que disminuyéndola por debajo de estos niveles disminuirían las complicaciones. Con la acumulación de más información se hizo aparente que los beneficios de tratar grados menos severos de hipertensión sobrepasaban los riesgos, tanto en sujetos jóvenes como viejos. La información más reciente tiene .que ver con los beneficios claros de tratar pacientes de edad avanzada con hipertensión sistólica aislada.La disminución de las enfermedades cardiovasculares es a lo lejos el mayor logro de la medicina en la última mitad del siglo XX. Podemos decir que el tratamiento de la HTA es la única intervención médica que ha dejado una huella clara en las tendencias de mortalidad.
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Presentación clínica y técnica de medición


No hay síntomas específicos que sugieran hipertensión arterial. Ocasionalmente los pacientes refieren cefalea occipital o mareos, síntomas completamente irrelevantes y no específicos.La hipertensión solo puede ser identificada después de tomada con los equipos convencionales. Hay tres razones para explicar su variación: métodos inadecuados de toma, variabilidad inherente por ritmos circadianos y tendencia al incremento de la presión arterial en presencia del médico (el llamado efecto de “bata blanca”). En la práctica clínica el “patrón de oro” es la medición hecha con el esfigmomanómetro de mercurio con la técnica auscultatorio de Korotkoff. Uno de los problemas actuales es que el mercurio está siendo prohibido en ciertos países y aun no hay certeza de qué lo va a reemplazar, aunque los equipos aneroides parecen ser los indicados. Para los propósitos clínicos debe establecerse un umbral por encima del cual los pacientes deben ser tratados, aunque no hay otra justificación para esta separación tan rígida.
Hasta el momento los valores de la presión en el consultorio son tomados como los promedios o “verdaderos”, para definir una estrategia terapéutica, sin embargo la situación empieza a modificarse. Los avances recientes en la técnicas de medición de la presión arterial, particularmente el monitoreo ambulatorio, han comenzado a proveer la oportunidad de examinar el rol patológico de otras mediciones, como las anormalidades en el ritmo diurno y la variabilidad a corto plazo.



Método auscultatorio.

No se ha modificado ni mejorado en 100 años. El método de Koroktoff tiende a dar valores de presión sistólica menores que la intra arterial y valores de presión diastólica que son mayores que con la técnica invasiva. La recomendación es tomar el inicio de ruidos como la presión arterial sistólica y la fase 2 (desaparición del ruido) como la presión arterial diastólica. La mayoría de los estudios clínicos a gran escala que han evaluado los beneficios de tratar la HTA han usado la fase cinco como dato de la PAD.


.Técnica oscilométrica.

Durante la toma de la presión arterial convencional con tensiómetro de mercurio o manómetro siempre se observan oscilaciones en el nivel del mercurio o la aguja cuando se inicia el desinflado del manguito. La primera oscilación ocurre con la aparición de la presión sistólica y continúa aún por debajo de la
presión diastólica. Esta anotación clínica se trasladó al terreno experimental encontrando que cuando se presenta la máxima oscilación, el nivel de presión que se registra en ese momento corresponde a la presión arterial media (PAM). Después de obtenido este dato y conociendo la PAS, con un algoritmo derivado empíricamente, las máquinas de toma de presión logran dar todos los datos que necesitamos: PAS, PAM y PAD.
El manguito de estos equipos tiene sensibilidad para detectar estas oscilaciones de un modo muy exacto.
Una ventaja del método es que no necesita trasductor y se afecta menos por el ruido externo, pero no funcionan bien durante el ejercicio físico. Es la técnica usada en monitores ambulatorios, módulos de presión no invasiva de hospitales y equipos de monitoreo casero; tienen buena correlación con el método auscultatorio.


Técnica por ultrasonido


Hay un trasmisor y receptor sobre la arteria braquial. Más útil en niños e infantes.

Método del cojín en el dedo de Penaz


La pulsación arterial en el dedo es detectada por un fotopletismógrafo ubicado
debajo del cojín de presión. Las oscilaciones de la presión arterial lucen iguales a las ondas de presión intra arterial.
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Aspectos técnicos


Hay varias fuentes de error, algunas de las más comunes son: Efecto de la postura: se recomienda que el paciente esté sentado, con los pies apoyados en el piso y la espalda con soporte. Si se toma en posición erecta afecta la presión diastólica en jóvenes. En los pacientes de edad o con sospecha de ortostatismo se recomienda realizar mediciones de pie después de tres minutos. Posición del miembro superior: por efecto de presión hidrostática, la PA es más alta si el brazo no se mantiene a la altura del corazón, apoyado en una mesa o en la mano del médico. Cada centímetro que el centro del manguito ocupe por
debajo del corazón implica un aumento de 0,8 mmHg, en la medición.
Hipertensión inducida por el inflado: en pacientes ocasionales puede subir transitoriamente, hasta 40 mmhg la cifra de presión arterial, por la aprehensión que produce el inflado del manguito. Debe diferenciarse de la HTA de bata blanca, porque esta precede la toma.
Tamaño del manguito: es crucial. Debe usarse un manguito que ocupe 2/3 del brazo y la longitud de la “vejiga” del manguito debe cubrir al menos el 80% de la circunferencia del brazo. El error más común es usar un manguito pequeño, lo que resulta en una sobreestimación de la presión. Desinflado: debe hacerse a una tasa de 2 mmHg por latido. Si se realiza rápido las lecturas, especialmente en pacientes bradicárdicos serán muy inadecuadas.

El  efecto  de  la  bata  blanca: es una de las principales razones para el auge de las determinaciones de la presión arterial por fuera del consultorio. El mecanismo subyacente no está bien establecido pero puede incluir ansiedad, respuesta alerta hiperactiva o una respuesta condicionada. Se ve en mayor o menor grado en todos los hipertensos y es poco frecuente en normotensos.
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La HTA de bata blanca


Define un grupo de pacientes que son hipertensos en el consultorio y normotensos por fuera de allí. Por más de cuarenta años se ha sabido que los niveles de tensión sanguínea tomados por el médico pueden ser hasta 30 mmHg más altos que los tomados en casa por el paciente, usando la misma técnica y postura. Los médicos obtienen también mediciones más altas que las enfermeras y los técnicos. Es importante clínicamente porque se considera una condición de bajo riesgo. Entre los pacientes diagnosticados como hipertensos leves se encuentra una prevalencia del 20%. Solo puede ser diagnosticada con el monitoreo ambulatorio de presión arterial y no debe rotularse el paciente como tal en la primera cita. Una vez diagnosticada la hipertensión de bata blanca el seguimiento debe ser cercano pues un porcentaje importante terminan siendo hipertensos reales.


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