domingo, 20 de marzo de 2011

Electrocardiograma

Introducción


Si hay alguna técnica de diagnóstico médico que conozca gran parte de la población, esa es la electrocardiográfica. Todo el mundo tiene en mente una pantalla donde se monitorizan ondas ininteligibles, asociadas en ocasiones a sonidos característicos. Sabemos que son de vital importancia, ya sea para diagnosticar enfermedades, verificar la buena marcha de una intervención quirúrgica o para la simple realización de un test de esfuerzo físico.
Sin embargo, poca gente conoce las razones de estas señales, la información contenida en ellas y mucho menos su proceso de adquisición. En próximos apartados se resumen los secretos de esta popular y a su vez desconocida técnica, así como los lugares de la red donde podemos encontrar información acerca de ella.
Anatomía y fisiología del corazón
El corazón es un órgano muscular contráctil y hueco, principal agente de la circulación sanguínea. Está situado entre los dos pulmones, encima del diafragma, delante de la columna vertebral, de la que lo separan el esófago y la aorta, y detrás de los cartílagos costales y el esternón, que lo protegen a modo de escudo. Se halla mantenido en esa posición por su continuidad con los grandes vasos que parten de su base y, sobre todo, por el saco fibroso del pericardio, que lo envuelve completamente y contrae adherencias con las formaciones anatómicas vecinas.
torax
Se compone de cuatro compartimentos: dos superiores o aurículas, separadas entre sí por el tabique interauricular, y dos inferiores o ventrículos, entre los que se interpone el tabique interventricular. Los ventrículos tienen forma de cavidad conoidea en la que se encuentran dos orificios: uno, el orificio auriculoventricular, que lo pone en relación con la aurícula correspondiente y el otro, el orificio arterial que lo hace comunicar con el tronco arterial que de él nace: arteria pulmonar en el ventrículo derecho y aorta en el izquierdo. Estos orificios están provistos de válvulas: membranas delgadas, flexibles y movibles que regulan el curso de la sangre. Las válvulas situadas a nivel de los orificios auriculoventriculares derecho e izquierdo reciben, respectivamente, el nombre de tricúspide y mitral, y las situadas en los orificios de las arterias aorta y pulmonar, el de sigmoideas aórtica y pulmonar.
Las aurículas se encuentran por encima de los ventrículos, de los que difieren principalmente por la delgadez relativa de sus paredes, por su menor capacidad y por el mayor número de orificios que se abren en su cavidad. Estos orificios son de dos órdenes: el auriculoventricular, ya descrito, y los orificios venosos, que corresponden a la desembocadura en la cavidad auricular de conductos venosos y cuya disposición y número varía en cada una de las dos aurículas. La aurícula derecha presenta en su cara superior el orificio de la desembocadura de la vena cava superior y en la pared posterior dos orificios, el de la vena cava inferior y el de la gran vena coronaria. La aurícula izquierda recibe en su pared superior la desembocadura de las cuatro venas pulmonares.
corazon
El tejido cardíaco es un tejido excitable, como el tejido nervioso, pero a diferencia de éste, su excitación provoca una contracción. Cuando una onda de despolarización o activación se difunde a través del tejido cardíaco se inician los procesos químicos que dan lugar a la contracción. Así pues, la actividad mecánica cardíaca va acompañada de una actividad eléctrica que la provoca.
La actividad eléctrica cardíaca se genera dentro del propio órgano gracias a ciertas células especializadas que tienen la propiedad de ser autoexcitables y de funcionamiento periódico, es decir, son capaces de generar potenciales de acción por sí mismas con cierta periodicidad. En este sentido el corazón es un órgano relativamente autónomo, funcionando sin intervención del sistema nervioso, aunque éste si puede llegar a regular el ritmo de latido.
Ciclo cardíaco
Se denomina ciclo o revolución cardíaca al conjunto de movimientos que efectúa el corazón en cada latido. Fundamentalmente comprende tres fases: la sístole auricular o presístole, la sístole ventricular y la diástole ventricular.
ciclo cardiaco
Durante la sístole auricular la sangre se acumula en las aurículas, aumenta de presión y pasa a los ventrículos.  En los primeros momentos de la sístole ventricular la presión en las arterias es mayor que en el interior de los ventrículos, y las válvulas sigmoideas permanecen cerradas; cuando la presión en el ventrículo es superior a la del sistema arterial se abren las válvulas sigmoideas y se expulsa la sangre. La diástole ventricular empieza cuando se ha vaciado el ventrículo, las válvulas sigmoideas se cierran, el miocardio se relaja y el ventrículo se llena de la sangre procedente de las aurículas. En una persona en reposo el ciclo cardiaco puede durar en torno a los 0,8 segundos;  0,3 la sístole y 0,5 la diástole.


Activación eléctrica del corazón


En condiciones normales, la activación cardíaca es el resultado de un impulso que se origina en una célula o en un grupo de células, que constituyen el marcapasos, y de la propagación de este impulso a todas las fibras de las aurículas y los ventrículos.
La llegada de la señal eléctrica a las fibras musculares del corazón inicia la contracción. Una actividad rítmica regular y una contracción coordinada de las aurículas y ventrículos requiere la presencia de fibras automáticas especializadas que genere impulso eléctrico y lo distribuya a las fibras miocárdicas de estas cámaras en la secuencia apropiada y en el tiempo preciso. Realizan ambas funciones grupos especializados de fibras cardíacas que componen el sistema de conducción.
El sistema de conducción se encarga de originar y transmitir el impulso eléctrico por medio de fibras cardíacas especializadas entre las que se incluyen: el nódulo sinusal (SA), el nódulo auriculoventricular (AV), el fascículo de His, las ramas derecha e izquierda, y las ramificaciones periféricas de estas ramas fasciculares que dan lugar a la red subendocárdica, e intramiocárdica de Purkinje.
sistema de conduccion
El nódulo sinusal está en la pared de la aurícula derecha, en la unión entre la propia aurícula y la vena cava superior. Tiene forma de semicírculo y mide unos 15mm de largo y 5mm de ancho. El nódulo sinusal genera potenciales de acción a una frecuencia aproximada de 70 por minuto y, pese a que existen otros tejidos cardíacos dotados de automatismo, es el nódulo sinusal el que marca el ritmo cardíaco dado que presenta la frecuencia más rápida.
Desde aquí la excitación se transmite a las células auriculares vecinas, por las zonas de menor resistencia eléctrica intercelular a una velocidad de 0,3 m/s.  Esta propagación de la despolarización se canaliza especialmente a través de las vías específicas de conducción denominadas vías internodales anterior, media y posterior, que conducen el impulso desde el nódulo sinusal  al nódulo auriculoventricular.
El nódulo auriculoventricular (AV) está situado en la parte posterior del septum interauricular y constituye la única vía de comunicación entre la cavidad auricular y la ventricular. Tiene una frecuencia intrínseca aproximada de 50 pulsos por minuto pero, bajo condiciones normales, sigue la frecuencia impuesta por el nódulo sinusal. La velocidad de propagación en el nódulo AV es muy lenta (0,05 m/s) y da lugar a un retraso en el progreso de la activación que permite un llenado ventricular óptimo durante la contracción auricular.
A continuación del nódulo AV se encuentra el haz de His que se divide a nivel subendocárdico en dos ramas que se propagan una a cada lado del tabique interventricular. Estas ramas del haz de His se arborizan en una compleja red de fibras de conducción denominada Fibras de Purkinje. La velocidad del sistema de conducción ventricular es de 1 a 4 m/s de manera que la activación de la región subendocárdica es casi inmediata en toda la superficie.
Todas las células cardíacas tienen la propiedad de generar dipolos eléctricos cuando reciben la señal de activación (despolarización) y también cuando, tras su contracción, regresan al estado de reposo (repolarización). Estos dipolos eléctricos son los que se registran utilizando la máquina electrocardiográfica y las posiciones de electrodos que se detallan a continuación.

Derivaciones electrocardiográficas




La disposición de las conexiones de cada par de electrodos recibe el nombre de derivación. En el registro del electrocardiograma se utilizan habitualmente doce derivaciones: las derivaciones de extremidades, las derivaciones de extremidades aumentadas y las derivaciones precordiales.
Derivaciones de extremidades. Estas derivaciones son bipolares, porque detectan las variaciones eléctricas en dos puntos y ponen de manifiesto la diferencia. DI es una conexión entre electrodos situados en el brazo izquierdo y en el brazo derecho. Cuando el brazo izquierdo está en un campo de fuerzas positivo respecto al brazo derecho, en DI se inscribe una deflexión hacia arriba (positiva). DII es la conexión entre los electrodos situados en la pierna izquierda y el brazo derecho, Cuando la pierna izquierda está en un campo de fuerzas positivo respecto del brazo derecho, se inscribe una deflexión hacia arriba en esta derivación. DIII es una conexión entre la pierna izquierda y el brazo izquierdo. Cuando la pierna izquierda está en un campo de fuerzas  positivo respecto al brazo izquierdo, se inscribe una deflexión positiva en DIII.
derivaciones de extremidades
Derivaciones de extremidades aumentadas. Estas derivaciones son unipolares, registran las variaciones eléctricas de potencial en un punto (brazo derecho, brazo izquierdo o pierna izquierda) respecto a otro punto en que la actividad eléctrica durante la contracción cardiaca no varía significativamente. La derivación está aumentada en virtud del tipo de conexión eléctrica, que da como resultado un trazo de amplitud aumentada. La derivación aVR inscribe los potenciales eléctricos del brazo derecho respecto a un punto nulo, que se hace uniendo los cables del brazo izquierdo y de la pierna izquierda. La derivación aVL registra los potenciales del brazo izquierdo en relación a una conexión hecha mediante la unión de los cables del brazo derecho y del pie izquierdo. La derivación aVF revela los potenciales que hay en el pie izquierdo respecto a la conexión hecha con la unión de los cables de los brazos derecho e izquierdo.
derivaciones de extremidades aumentadas
Derivaciones precordiales. Estas derivaciones son unipolares y se registran en el tórax desde la posición 1 a la 6. Los electrodos móviles registran el potencial eléctrico que hay bajo ellos mismos respecto a la conexión terminal central, que se hace conectando los cables del brazo derecho, el brazo izquierdo, y la pierna izquierda. El potencial eléctrico de la conexión terminal central no varía significativamente a través del ciclo cardíaco; por tanto, los registros efectuados con la conexión V muestran las variaciones eléctricas que tienen lugar debajo del electrodo precordial móvil. La posición de V1 está en el IV espacio intercostal a la derecha del esternón; V2 está en el IV espacio intercostal a la izquierda del esternón; V4 está a la izquierda de la línea medioclavicular en el V espacio intercostal; V3 está a medio camino entre V2 y V4; V5 está en el V espacio intercostal en la línea axilar anterior, y V6 está  en el V espacio intercostal en la línea medioaxilar izquierda.
derivaciones precordiales
A veces son de utilidad otros emplazamientos de las derivaciones precordiales, por ejemplo, aquellas que están elevadas 5cm por encima de las posiciones usuales (EV1, EV2, etc.) que pueden ayudar a detectar infartos de miocardio, o aquellas que están situadas 5cm por debajo de las posiciones usuales (LV1, LV2, etc.) cuando el corazón está anormalmente bajo en el tórax, como ocurre con los pacientes con enfisema pulmonar.

Ondas componentes del ECG


Una vez hemos visto la activación eléctrica del corazón, así como las posibles derivaciones que se utilizan para registrar las diferencias de potencial, estamos en disposición de explicar cómo se genera una onda ECG y sus características.
Un período del ECG perteneciente a un individuo sano, consiste en una onda P, el complejo QRS, la onda T y la onda U, tal como se muestra en la siguiente figura.
Onda ECG
Las porciones del electrocardiograma entre las deflexiones se denominan segmentos, y las distancias entre ondas se denominan intervalos. El ECG puede ser dividido en los siguientes intervalos y segmentos:
> Onda P. En condiciones normales es la primera marca reconocible en el ECG. Corresponde a la llegada de la señal de activación a las aurículas. Su duración es menor de 100ms y su voltaje no excede los 2,5mV.
> Intervalo PR: Muestra el período de inactivida eléctrica correspondiente al retraso fisiológico que sufre el estímulo en el nodo auriculoventricular. Su duración debe estar comprendida entre los 120 y 200ms.
> Complejo QRS: Es la marca más característica de la señal electrocardiográfica. Representa la llegada de la señal de activación a ambos ventrículos. Su duración es de 80 a 100ms.
> Segmento ST: Comprende desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T.
> Onda T: Corresponde a la repolarización ventricular, aparece al final del segmento ST.
> Intervalo QT: Comprende desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T y representa la despolarización y repolarización ventricular. Su duración estará entre 320 y 400 ms. A continuación se muestra una tabla con la relación entre el ritmo cardiaco y la duración de este intervalo.
Ritmo cardiaco
Duración QT (s)
60
0.33 - 0.43
70
0.31 - 0.41
80
0.29 - 0.38
90
0.28 - 0.36
100
0.27 - 0.53
120
0.25 - 0.32


Ondas componentes del ECG
Una vez hemos visto la activación eléctrica del corazón, así como las posibles derivaciones que se utilizan para registrar las diferencias de potencial, estamos en disposición de explicar cómo se genera una onda ECG y sus características.
Un período del ECG perteneciente a un individuo sano, consiste en una onda P, el complejo QRS, la onda T y la onda U, tal como se muestra en la siguiente figura.
Onda ECG
Las porciones del electrocardiograma entre las deflexiones se denominan segmentos, y las distancias entre ondas se denominan intervalos. El ECG puede ser dividido en los siguientes intervalos y segmentos:
> Onda P. En condiciones normales es la primera marca reconocible en el ECG. Corresponde a la llegada de la señal de activación a las aurículas. Su duración es menor de 100ms y su voltaje no excede los 2,5mV.
> Intervalo PR: Muestra el período de inactivida eléctrica correspondiente al retraso fisiológico que sufre el estímulo en el nodo auriculoventricular. Su duración debe estar comprendida entre los 120 y 200ms.
> Complejo QRS: Es la marca más característica de la señal electrocardiográfica. Representa la llegada de la señal de activación a ambos ventrículos. Su duración es de 80 a 100ms.
> Segmento ST: Comprende desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T.
> Onda T: Corresponde a la repolarización ventricular, aparece al final del segmento ST.
> Intervalo QT: Comprende desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T y representa la despolarización y repolarización ventricular. Su duración estará entre 320 y 400 ms. A continuación se muestra una tabla con la relación entre el ritmo cardiaco y la duración de este intervalo.
Ritmo cardiaco
Duración QT (s)
60
0.33 - 0.43
70
0.31 - 0.41
80
0.29 - 0.38
90
0.28 - 0.36
100
0.27 - 0.53
120
0.25 - 0.32


Ondas componentes del ECG
Una vez hemos visto la activación eléctrica del corazón, así como las posibles derivaciones que se utilizan para registrar las diferencias de potencial, estamos en disposición de explicar cómo se genera una onda ECG y sus características.
Un período del ECG perteneciente a un individuo sano, consiste en una onda P, el complejo QRS, la onda T y la onda U, tal como se muestra en la siguiente figura.
Onda ECG
Las porciones del electrocardiograma entre las deflexiones se denominan segmentos, y las distancias entre ondas se denominan intervalos. El ECG puede ser dividido en los siguientes intervalos y segmentos:
> Onda P. En condiciones normales es la primera marca reconocible en el ECG. Corresponde a la llegada de la señal de activación a las aurículas. Su duración es menor de 100ms y su voltaje no excede los 2,5mV.
> Intervalo PR: Muestra el período de inactivida eléctrica correspondiente al retraso fisiológico que sufre el estímulo en el nodo auriculoventricular. Su duración debe estar comprendida entre los 120 y 200ms.
> Complejo QRS: Es la marca más característica de la señal electrocardiográfica. Representa la llegada de la señal de activación a ambos ventrículos. Su duración es de 80 a 100ms.
> Segmento ST: Comprende desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T.
> Onda T: Corresponde a la repolarización ventricular, aparece al final del segmento ST.
> Intervalo QT: Comprende desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T y representa la despolarización y repolarización ventricular. Su duración estará entre 320 y 400 ms. A continuación se muestra una tabla con la relación entre el ritmo cardiaco y la duración de este intervalo.
Ritmo cardiaco
Duración QT (s)
60
0.33 - 0.43
70
0.31 - 0.41
80
0.29 - 0.38
90
0.28 - 0.36
100
0.27 - 0.53
120
0.25 - 0.32


Ondas componentes del ECG
Una vez hemos visto la activación eléctrica del corazón, así como las posibles derivaciones que se utilizan para registrar las diferencias de potencial, estamos en disposición de explicar cómo se genera una onda ECG y sus características.
Un período del ECG perteneciente a un individuo sano, consiste en una onda P, el complejo QRS, la onda T y la onda U, tal como se muestra en la siguiente figura.


Onda ECG
Las porciones del electrocardiograma entre las deflexiones se denominan segmentos, y las distancias entre ondas se denominan intervalos. El ECG puede ser dividido en los siguientes intervalos y segmentos:
> Onda P. En condiciones normales es la primera marca reconocible en el ECG. Corresponde a la llegada de la señal de activación a las aurículas. Su duración es menor de 100ms y su voltaje no excede los 2,5mV.
> Intervalo PR: Muestra el período de inactivida eléctrica correspondiente al retraso fisiológico que sufre el estímulo en el nodo auriculoventricular. Su duración debe estar comprendida entre los 120 y 200ms.
> Complejo QRS: Es la marca más característica de la señal electrocardiográfica. Representa la llegada de la señal de activación a ambos ventrículos. Su duración es de 80 a 100ms.
> Segmento ST: Comprende desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T.
> Onda T: Corresponde a la repolarización ventricular, aparece al final del segmento ST.
> Intervalo QT: Comprende desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T y representa la despolarización y repolarización ventricular. Su duración estará entre 320 y 400 ms. A continuación se muestra una tabla con la relación entre el ritmo cardiaco y la duración de este intervalo.
Ritmo cardiaco
Duración QT (s)
60
0.33 - 0.43
70
0.31 - 0.41
80
0.29 - 0.38
90
0.28 - 0.36
100
0.27 - 0.53
120
0.25 - 0.32


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